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Formulaire de mise en candidature au Conseil d’administration

SECTION I – ORGANISATION-EMPLOYEUR OU ORGANISME AUQUEL LA PERSONNE CANDIDATE EST RATTACHÉE Nom de l'organisation-employeur ou organisme
									
 Adresse
									
 Ville
									
 Code postal
									
 Téléphone
									
 Poste
									
 Télécopieur
									
 Adresse courriel
									
SECTION II – MISE EN CANDIDATURE Mise en candidature
								
								Secteur public/parapublic
							
								Secteur communautaire/privé
							
								CISSS/CIUSSS
							
								Milieu universitaire
							
								Usager·ère·s
							
								Profil de compétence 1
							
								Profil de compétence 2
							
 Prénom de la personne candidate
									
 Nom de la personne candidate
									
 Adresse
									
 Code postal
									
 Ville
									
 Téléphone
									
 Poste
									
 Adresse courriel
									
 Profil de la personne candidate (formation, occupation, expérience) :
									
 Implication sociale, communautaire, bénévole ou autre de la personne candidate :
									
 Motivation de la personne candidate pour être élue à titre d'administrateur·trice de l’AIDQ :
									
 Renseignement(s) complémentaire(s)
									
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Vous avez la possibilité de recadrer votre image avant de l'enregistrer.
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SECTION III – PROPOSEUR·SEUSE·S (MEMBRES EN RÈGLE)1er proposeur·seuse
 Prénom
									
 Nom
									
 Adresse
									
 Ville
									
 Code postal
									
 Téléphone
									
 Poste
									
 Fonction / Titre
									
 Organisation-employeur ou organisme
									
 Adresse courriel
									
2e proposeur·seuse
 Prénom
									
 Nom
									
 Adresse
									
 Ville
									
 Code postal
									
 Fonction / Titre
									
 Organisation-employeur ou organisme
									
 Téléphone
									
 Poste
									
 Adresse courriel
									
SECTION IV – CONSENTEMENT DE LA PERSONNE CANDIDATE Je déclare avoir pris connaissance des dispositions réglementaires applicables à toute personne candidate au poste d’administrateur·trice de l’Association des intervenants en dépendance du Québec (AIDQ) et satisfaire aux conditions mentionnées. De plus, j’autorise la transmission des renseignements personnels concernant ma date d’entrée en fonction, mon âge, la description de mes tâches et responsabilités par mon organisation-employeur ou tout responsable de l’organisme auquel je suis rattaché·e de même que la diffusion des informations contenues dans ce formulaire dans le cadre de l’élection à laquelle je pose ma candidature.

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SECTION II – MISE EN CANDIDATURE

SECTION III – PROPOSEUR·SEUSE·S (MEMBRES EN RÈGLE)

1^er proposeur·seuse

2^e proposeur·seuse

SECTION IV – CONSENTEMENT DE LA PERSONNE CANDIDATE

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